- La Historia Clínica es la prueba escrita de la actividad desarrollada en el paciente para procurar la recuperación de su salud. Contiene toda la información sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas por lo que las anotaciones que los médicos hacen en la historia no son tareas administrativas sino por lo contrario, son tareas de índole profesional que deben.
ser efectuadas con rigor, precisión y minucia porque de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente y es la prueba de la atención prestada en ese caso.
Puede definirse a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por
muerte.
Constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas por lo que constituye el único elemento con fuerza probatoria demostrativo del quehacer profesional.
Una historia clínica imperfecta por su redacción, omisiones, poco legible o incompleta puede dificultar notoriamente cuando se trata de delimitar responsabilidades.
- El consentimiento informado:Es la declaración de la voluntad de un sujeto capaz y libre con respecto a la propuesta del médico acerca de la aplicación de un procedimiento diagnóstico o terapéutico si no mediare una situación de urgencia. Deberá hacerse referencia a los beneficios, efectos adversos y complicaciones esperables. No puede requerirse el consentimiento a un paciente en situaciones de incapacidad o inconciencia ya que en esa situación tal decisión queda en manos de los familiares, debiendo solicitarse, en ausencia de éstos, en algunos casos, la autorización judicial. Tampoco tiene lugar el consentimiento del paciente en
situaciones de emergencia, en donde haya peligro de vida, en las que el médico debe actuar según su criterio, encuadrado en el "estado de necesidad",previsto en la legislación vigente.
- La presencia de estudios complementarios e interconsultas especializadas acordes al caso en particular como elementos necesarios para ponderar la utilización oportuna de estos medios.
- La verificación de mecanismos prevencionales ( estudios prequirúrgicos, antibioticoterapia profiláctica,normas de asepsia- antisepsia) dentro de la estructura institucional ( Hospital, Sanatorio, Clínica, Consultorio, Centro de salud, otros).
- La evaluación de los dispositivos de derivación y complejidad en caso de complicaciones según el tipo de paciente y la patología diagnosticada ( red de prestadores, infraestructura médico asistencial, etc).
- La corroboración de estado del paciente al momento del alta o externación ( prematuras, etc) y reinternaciones por nosologías aparentemente curadas,rehabilitadas o estabilizadas.
- La rigurosa comprobación del nexo de causalidad entre las secuelas presentadas o aducidas y las prácticas médicas efectuadas. Las mismas han de ser constatables y generar un daño objetivable.
Bibliografía:" Medicina Legal". Patitó. J